Depresja i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne to choroby, które potrafią znacząco ograniczać codzienne funkcjonowanie. U wielu osób poprawę przynoszą psychoterapia i leki. Zdarza się jednak, że mimo prawidłowo prowadzonego leczenia objawy mogą się utrzymywać. W takich sytuacjach jedną z metod, którą może rozważyć lekarz specjalista, jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, czyli TMS.
Czym jest TMS i jak wygląda zabieg?
TMS, od angielskiego transcranial magnetic stimulation, jest nieinwazyjną metodą stymulacji wybranych obszarów mózgu. W leczeniu najczęściej stosuje się rTMS (repetitive Transcranial Magnetic Stimulation), czyli powtarzaną przezczaszkową stymulację magnetyczną — serię impulsów podawanych według określonego protokołu. Urządzenie wytwarza krótkie impulsy magnetyczne, które przez cewkę przyłożoną do skóry głowy indukują przepływ prądu elektrycznego w określonych obszarach kory mózgowej [1,2]. W praktyce oznacza to, że TMS nie wymaga operacji, nacięcia skóry ani znieczulenia ogólnego. Pacjent w trakcie sesji pozostaje przytomny i zwykle siedzi wygodnie w fotelu, a po zabiegu może wrócić do codziennych aktywności [2].
Najlepiej udokumentowanym zastosowaniem TMS jest leczenie depresji o nasileniu klinicznym, szczególnie u pacjentów, u których wcześniejsze leczenie przeciwdepresyjne nie przyniosło wystarczającej poprawy [1,3]. Warto jednak podkreślić, że TMS nie jest „zabiegiem na gorszy nastrój”, lecz procedurą medyczną stosowaną po rozpoznaniu choroby i po kwalifikacji przez specjalistę.
Skuteczność TMS w badaniach klinicznych
W badaniach klinicznych zasadność stymulacji TMS wykazuje się poprzez porównanie działania aktywnej stymulacji z pozorowaną na badanej grupie pacjentów. , Pozorowana stymulacja to procedura kontrolna mająca przypominać prawdziwy zabieg, ale bez właściwego efektu terapeutycznego impulsów magnetycznych.
W jednym z większych badań przeprowadzonym na 301 pacjentach ze stwierdzoną depresją lekooporną odpowiedź na leczenie uzyskano u 23,9% osób leczonych aktywną rTMS w porównaniu z 12,3% w grupie stymulacji pozorowanej, a remisję analogicznie uzyskano u 14,2% pacjentów w porównaniu z 5,5% [2]. W badaniu finansowanym przez National Institute of Mental Health, szansa uzyskania remisji była 4,2 razy większa przy aktywnej stymulacji niż przy stymulacji pozorowanej [2]. Z kolei w obserwacji z codziennej praktyki klinicznej, obejmującej 307 pacjentów leczonych w 42 ośrodkach w USA, odpowiedź kliniczną odnotowano u 58,0% pacjentów, a remisję u 37,1% [4].
Nowsze dane wskazują również, że TMS może być istotną alternatywą dla kolejnej zmiany leku przeciwdepresyjnego u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na wcześniejsze leczenie. W randomizowanym badaniu z 2024 roku u pacjentów z depresją oporną na leczenie rTMS dawała wyższy odsetek odpowiedzi niż kolejny krok farmakoterapii: 37,5% vs 14,6%. Remisję uzyskano odpowiednio u 27,1% vs 4,9% pacjentów [5].
Certyfikacja FDA i zastosowanie w OCD
W informacji dla pacjentów często pojawia się określenie, że TMS ma „certyfikację FDA”. Precyzyjniej należy powiedzieć, że amerykańska Agencja Żywności i Leków, czyli FDA, dopuściła konkretne urządzenia i protokoły TMS do stosowania w określonych wskazaniach. Przykładowo system NeuroStar TMS Therapy został dopuszczony do leczenia epizodu depresyjnego u dorosłych pacjentów, którzy nie uzyskali satysfakcjonującej poprawy po wcześniejszym leczeniu przeciwdepresyjnym w aktualnym epizodzie [1]. FDA wskazuje również, że takie leczenie jest procedurą na zlecenie lekarskie i powinno być prowadzone pod nadzorem lekarza psychiatry lub neurologa [1].
TMS znajduje zastosowanie także w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, czyli OCD (obsessive compulsive disorder). FDA dopuściła system BrainsWay Deep TMS jako leczenie wspomagające u dorosłych pacjentów z OCD [6]. W wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu obejmującym 99 pacjentów aktywna głęboka TMS dała odpowiedź kliniczną u 38,1% pacjentów w porównaniu z 11,1% w grupie placebo. Po miesiącu obserwacji odpowiedź utrzymywała się u 45,2% pacjentów leczonych aktywnie i u 17,8% w grupie placebo [7]. Oznacza to, że TMS nie jest metodą zarezerwowaną wyłącznie dla depresji, ale zakres jej zastosowania zależy od konkretnego rozpoznania, urządzenia, protokołu i decyzji lekarza.
Wytyczne europejskie i międzynarodowe opisują również inne obszary zastosowań rTMS, m.in. w bólu neuropatycznym, rehabilitacji po udarze czy w wybranych objawach PTSD (post traumatic stress disorder) [3]. Na tym etapie warto jednak zaznaczyć, że poziom dowodów nie jest jednakowy dla wszystkich wskazań. Najwięcej zebranych danych i badań psychiatrycznych dotyczy depresji opornej na leczenie, a w OCD mówimy o określonych urządzeniach i protokołach.
Kwalifikacja do procedury i bezpieczeństwo pacjenta
Szczególnie ważna jest kwalifikacja przed rozpoczęciem terapii. Ocena powinna obejmować wywiad psychiatryczny, choroby somatyczne i neurologiczne, stosowane leki, ostatnie zmiany farmakoterapii, używanie substancji psychoaktywnych, ryzyko występowania napadów drgawkowych oraz obecność implantów lub metalowych elementów w obrębie głowy [2,8]. W razie potrzeby lekarz może zlecić dodatkowe badania, np. badanie neurologiczne takie jak EEG (elektroencefalografię) lub obrazowanie mózgu [2].
TMS jest uznawany za metodę dobrze tolerowaną, ale jak każda procedura medyczna może powodować działania niepożądane. Najczęściej są to przemijające dolegliwości: dyskomfort lub ból w miejscu stymulacji, skurcze mięśni twarzy lub skóry głowy oraz ból głowy w trakcie lub po sesji [2,8]. Ponieważ cewka podczas pracy wydaje głośne kliknięcia, najczęściej stosuje się ochronę słuchu, np. stopery lub słuchawki [2,8]. Poważne powikłania są rzadkie. Najpoważniejszym z nich jest napad drgawkowy, jednak jego ryzyko jest niskie przy przestrzeganiu standardowych procedur bezpieczeństwa. W analizie obejmującej 318 560 sesji rTMS odnotowano 24 napady, czyli 0,08 na 1000 sesji; u osób bez rozpoznanych czynników ryzyka i przy stosowaniu zgodnie z wytycznymi było to mniej niż 0,02 na 1000 sesji [2].
Do przeciwwskazań lub sytuacji wymagających szczególnej ostrożności należą między innymi: metalowe lub ferromagnetyczne elementy w okolicy głowy, niektóre implanty elektroniczne, implant ślimakowy, padaczka lub zwiększone ryzyko napadów drgawkowych, świeże użycie alkoholu, odstawienie alkoholu, ciężka deprywacja snu oraz leki lub substancje mogące obniżać próg drgawkowy [2,8]. Ciąża lub jej podejrzenie również wymagają indywidualnej rozmowy z lekarzem. Nie każda z tych sytuacji automatycznie wyklucza leczenie, ale każda wymaga indywidualnej oceny lekarskiej.
Stosowanie TMS u osób starszych i nowe obszary badań
Coraz więcej danych dotyczy także stosowania TMS u osób starszych. Sam wiek nie jest przeciwwskazaniem do terapii. FDA rozszerzyła wskazania dla systemu BrainsWay Deep TMS u dorosłych pacjentów z depresją do populacji obejmującej osoby do 86. roku życia [9]. W badaniu Kaster 2018, uwzględnionym w dokumentacji FDA, po 4 tygodniach leczenia remisję uzyskano u 64,0% pacjentów leczonych aktywną Deep TMS w porównaniu z 18,5% w grupie placebo, a odpowiedź kliniczną u 64,0% vs 22,2% [9]. Dane rzeczywiste z dokumentacji FDA obejmowały osoby starsze ze średnim wiekiem 73,6 roku i zakresem wieku 69–86 lat [9]. Nie oznacza to jednak automatycznie, że każdy protokół i każde urządzenie TMS mają identyczne dane dla tej grupy wiekowej. U osób starszych szczególnie ważna jest dokładna kwalifikacja, ponieważ w tej grupie częściej występują choroby współistniejące czy wielolekowość.
Warto także jasno zaznaczyć, czego TMS obecnie nie powinien obiecywać. Metoda jest badana w wielu obszarach, między innymi w ADHD, zaburzeniach poznawczych, bólu przewlekłym czy rehabilitacji neurologicznej. Nie wszystkie te zastosowania mają jednak taki sam poziom dowodów jak depresja lekooporna. Na przykład przegląd badań dotyczących ADHD wskazał, że dostępne dane – oparte głównie na 1–5 sesjach stymulacji – są jeszcze niewystarczające, by jednoznacznie rekomendować rTMS jako rutynową neuroterapię. Autorzy podkreślają jednak, że większe badania z wieloma sesjami, lepiej dobraną lokalizacją stymulacji i połączeniem z treningiem poznawczym mogą w przyszłości przynieść znacząco lepsze efekty. [10].
Podsumowanie
TMS nie zastępuje relacji z lekarzem, psychoterapii ani leczenia farmakologicznego wtedy, gdy są one potrzebne. Może jednak być ważnym elementem nowoczesnego leczenia — szczególnie u pacjentów, u których dotychczasowe metody nie przyniosły oczekiwanej poprawy. Najważniejsze jest to, aby decyzja o terapii była podejmowana po rzetelnej konsultacji, z uwzględnieniem korzyści, ograniczeń i bezpieczeństwa konkretnego pacjenta.
Zespół 4neuro
Źródła
[1] FDA. 510(k) Summary: NeuroStar TMS Therapy System, K083538. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf8/k083538.pdf
[2] Chen L, Fukuda AM, Jiang S, Leuchter MK, van Rooij SJH, Widge AS, McDonald WM, Carpenter LL. Treating Depression With Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation: A Clinician’s Guide. American Journal of Psychiatry. 2025;182:525–541. doi:10.1176/appi.ajp.20240859. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20240859
[3] Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018). Clinical Neurophysiology. 2020;131:474–528. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2019.11.002
[4] Carpenter LL, Janicak PG, Aaronson ST, et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) for major depression: a multisite, naturalistic, observational study of acute treatment outcomes in clinical practice. Depression and Anxiety. 2012;29:587–596. https://doi.org/10.1002/da.21969
[5] Dalhuisen I, van Oostrom I, Spijker J, et al. rTMS as a Next Step in Antidepressant Nonresponders: A Randomized Comparison With Current Antidepressant Treatment Approaches. American Journal of Psychiatry. 2024;181:806–814. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20230556
[6] FDA. 510(k) Summary: BrainsWay Deep TMS System, K183303. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf18/K183303.pdf
[7] Carmi L, Tendler A, Bystritsky A, et al. Efficacy and Safety of Deep Transcranial Magnetic Stimulation for Obsessive-Compulsive Disorder: A Prospective Multicenter Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial. American Journal of Psychiatry. 2019;176:931–938. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18101180
[8] Rossi S, Antal A, Bestmann S, et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines. Clinical Neurophysiology. 2021;132:269–306. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2020.10.003
[9] FDA. 510(k) Summary: BrainsWay Deep TMS System, K222196. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf22/K222196.pdf
[10] Westwood SJ, Radua J, Rubia K. Noninvasive brain stimulation in children and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatry & Neuroscience. 2021;46:E14–E33. https://doi.org/10.1503/jpn.190179
