Krok 1. Zaczynamy od problemu, a nie od urządzenia

Pacjent może zgłosić się do 4neuro z rozpoznaną depresją, OCD albo innym problemem, w przypadku którego rozważane jest zastosowanie TMS.

Pierwszym etapem nie jest jednak automatyczne zapisanie serii zabiegów.

Specjalista chce najpierw wiedzieć, co właściwie dzieje się z pacjentem.

W przypadku depresji znaczenie mają między innymi czas trwania objawów, ich nasilenie, wcześniejsze epizody, wpływ choroby na codzienne funkcjonowanie oraz zastosowane wcześniej leczenie.

TMS ma dziś dobrze udokumentowane miejsce w terapii depresji. Duży konsensus ekspertów opublikowany w 2025 roku, obejmujący analizę ponad dwóch tysięcy publikacji, potwierdza szerokie dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności tej metody w leczeniu depresji.

Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent z depresją powinien otrzymać identyczny protokół.

Krok 2. Sprawdzamy, jakie leczenie było stosowane wcześniej

Podczas kwalifikacji bardzo ważna jest historia dotychczasowego leczenia.

Lekarz może zapytać o farmakoterapię, psychoterapię, wcześniejsze hospitalizacje, inne metody leczenia oraz o to, które z nich przynosiły poprawę, a które okazały się nieskuteczne albo powodowały trudne do zaakceptowania działania niepożądane.

Szczególnie w depresji TMS jest często rozważany wtedy, gdy wcześniejsze leczenie nie przyniosło oczekiwanej poprawy.

Nie warto jednak sprowadzać kwalifikacji do prostego schematu:

„tabletki nie zadziałały → TMS”.

Liczy się cały przebieg choroby, aktualny stan pacjenta oraz cel, który chcemy osiągnąć.

Międzynarodowe rekomendacje podkreślają potrzebę indywidualnego doboru leczenia i właściwej oceny klinicznej przed rozpoczęciem stymulacji.

Krok 3. Leki mają znaczenie — ale nie należy ich samodzielnie odstawiać

Przed rozpoczęciem TMS trzeba przekazać lekarzowi pełną informację o przyjmowanych lekach.

Dotyczy to nie tylko leków psychiatrycznych, ale również innych preparatów na receptę, leków dostępnych bez recepty, a także niektórych suplementów.

Dlaczego?

Niektóre substancje mogą wpływać na pobudliwość układu nerwowego i próg wystąpienia napadu padaczkowego. Z tego powodu farmakoterapia jest jednym z elementów uwzględnianych podczas oceny bezpieczeństwa TMS.

Polskie stanowisko Sekcji Psychiatrii Biologicznej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego również wskazuje leki obniżające próg drgawkowy jako jeden z czynników wymagających uwagi podczas kwalifikacji.

Nie oznacza to jednak:

„bierzesz leki → nie możesz mieć TMS”.

I przede wszystkim nie oznacza, że pacjent powinien samodzielnie odstawić leki przed wizytą.

Zmiany farmakoterapii zawsze powinny być uzgadniane z lekarzem prowadzącym.

Krok 4. Pytamy o padaczkę, urazy i choroby neurologiczne

Jednym z rzadkich, ale poważnych możliwych działań niepożądanych TMS jest napad padaczkowy.

Dlatego podczas kwalifikacji szczególne znaczenie ma historia:

• padaczki lub wcześniejszych napadów drgawkowych,
• omdleń albo niewyjaśnionych utrat przytomności,
• urazów mózgu,
• udaru,
• guzów i innych zmian strukturalnych mózgu,
• choroby afektywnej dwubiegunowej, psychozy i innych zaburzeń psychiatrycznych,
• przyjmowania substancji lub leków mogących wpływać na próg drgawkowy,
• istotnych implantów i metalowych elementów w ciele.

Nie każda z tych informacji automatycznie oznacza dyskwalifikację.

Może jednak zmieniać sposób, w jaki lekarz ocenia ryzyko i dobiera dalsze postępowanie.

Właśnie dlatego aktualne wytyczne bezpieczeństwa TMS kładą tak duży nacisk na dokładny wywiad przed rozpoczęciem terapii.

Krok 5. Metal w ciele? Tutaj trzeba powiedzieć wszystko

TMS wykorzystuje silne, szybko zmieniające się pole magnetyczne.

Dlatego bardzo ważna jest informacja o implantach i metalowych elementach znajdujących się szczególnie w obrębie głowy oraz w pobliżu miejsca działania cewki.

Dotyczy to między innymi implantów ślimakowych, niektórych neurostymulatorów, klipsów i cewek naczyniowych, wszczepionych urządzeń elektronicznych czy innych metalowych elementów.

Nie każdy implant oznacza automatyczny zakaz TMS.

Znaczenie mają jego rodzaj, materiał, lokalizacja oraz charakter urządzenia.

Dlatego najlepiej poinformować specjalistę o wszystkim, co zostało wszczepione lub pozostało w organizmie po zabiegu albo urazie, zamiast samodzielnie uznawać, że „to chyba nie ma znaczenia”.

Jeżeli pacjent posiada dokumentację implantu, warto zabrać ją na kwalifikację.

Krok 6. Zdrowie psychiczne oceniamy szerzej niż przez jedną diagnozę

Jeżeli TMS ma być stosowany w depresji, lekarza interesuje nie tylko samo obniżenie nastroju.

Znaczenie ma również występowanie w przeszłości epizodów manii lub hipomanii, objawów psychotycznych, uzależnień oraz innych zaburzeń psychiatrycznych.

Jest to ważne między innymi dlatego, że jednym z rzadkich możliwych powikłań stymulacji jest pojawienie się objawów maniakalnych lub hipomaniakalnych, szczególnie u osób z chorobą afektywną dwubiegunową.

Dlatego kwalifikacja służy nie tylko ustaleniu:

„czy możemy wykonać TMS?”

ale również:

„co właściwie leczymy i jaki sposób postępowania będzie najbezpieczniejszy?”

Krok 7. EEG — drugi etap kwalifikacji w 4neuro

W 4neuro drugim elementem kwalifikacji do TMS jest badanie EEG.

EEG rejestruje aktywność bioelektryczną mózgu i pozwala lekarzowi ocenić zapis pod kątem nieprawidłowości, które mogą mieć znaczenie dla bezpieczeństwa planowanej stymulacji.

Samo prawidłowe EEG nie oznacza automatycznie, że pacjent może rozpocząć terapię TMS.

Podobnie nie każdy nieprawidłowy zapis oznacza natychmiastową dyskwalifikację.

Wynik EEG jest jednym z elementów całej kwalifikacji.

Interpretujemy go razem z wywiadem psychiatrycznym, historią chorób, informacją o przyjmowanych lekach, wcześniejszych napadach, urazach, implantach oraz aktualnym stanem pacjenta.

Dopiero zestawienie tych informacji pozwala podjąć decyzję o dalszym postępowaniu.

Krok 8. Po kwalifikacji ustalamy parametry indywidualnie

Dopiero po pozytywnej kwalifikacji przychodzi część bardziej technologiczna.

Przy pierwszej sesji określa się właściwe ustawienie cewki oraz parametry stymulacji.

W zależności od stosowanego protokołu może być wyznaczany tak zwany próg motoryczny — indywidualny poziom odpowiedzi układu nerwowego na impuls magnetyczny.

To ważne, ponieważ intensywności stymulacji nie dobiera się metodą:

„wszyscy dostają tyle samo”.

Parametry odnoszą się do reakcji konkretnego pacjenta.

Podczas pierwszej sesji specjalista może więc przesuwać cewkę, wykonywać pojedyncze stymulacje i obserwować reakcję mięśni dłoni.

To element kalibracji, a nie właściwa terapia depresji.

Dopiero później ustalana jest pozycja i parametry wykorzystywane podczas terapii.

Czy kwalifikacja boli?

Nie.

Konsultacja psychiatryczna i badanie EEG są nieinwazyjne.

Podczas późniejszego wyznaczania parametrów TMS oraz podczas samych sesji pacjent może słyszeć charakterystyczne kliknięcia i odczuwać rytmiczne stukanie w miejscu przyłożenia cewki.

Mogą pojawić się przejściowy dyskomfort skóry głowy, napięcie mięśni twarzy, mrowienie albo ból głowy.

TMS nie wymaga operacji, wkłuwania elektrod ani znieczulenia, a pacjent przez cały czas pozostaje przytomny.

Najczęstsze działania niepożądane mają zwykle łagodny lub umiarkowany charakter i ustępują po sesji.

Czy po zabiegu można normalnie funkcjonować?

W typowym przypadku — tak.

TMS wykonywany jest ambulatoryjnie. Nie wymaga narkozy ani pobytu w klinice po zakończeniu stymulacji.

Pacjent zazwyczaj może po sesji wrócić do codziennych aktywności, pracy czy nauki.

Po pierwszych sesjach warto oczywiście obserwować indywidualną reakcję organizmu i zgłaszać personelowi każde nietypowe samopoczucie.

Czy każdy może skorzystać z TMS?

Nie.

I właśnie dlatego istnieje kwalifikacja.

TMS ma dobry profil bezpieczeństwa i jest metodą dobrze przebadaną, ale oddziaływanie polem magnetycznym na układ nerwowy wymaga właściwego doboru pacjenta oraz parametrów.

Czasami kwalifikacja kończy się rozpoczęciem terapii.

Czasami potrzebna jest dodatkowa dokumentacja albo konsultacja.

A czasami okazuje się, że w danym momencie inna metoda będzie bezpieczniejsza lub lepiej odpowiada problemowi pacjenta.

Odmowa wykonania TMS nie oznacza więc, że „coś poszło nie tak”. Może oznaczać, że kwalifikacja zrobiła dokładnie to, po co istnieje.

TMS od 16. roku życia w 4neuro

W 4neuro TMS stosujemy u pacjentów od 16. roku życia.

W przypadku młodzieży sam wiek nie oznacza jednak automatycznej kwalifikacji.

Podobnie jak u osoby dorosłej potrzebna jest ocena wskazań, stanu zdrowia, dotychczasowego leczenia oraz możliwych przeciwwskazań.

W przypadku pacjentów niepełnoletnich wymagane są również odpowiednie zgody zgodnie z zasadami obowiązującymi dla osób poniżej 18. roku życia.

Dopiero po zakończeniu całej kwalifikacji podejmowana jest decyzja o rozpoczęciu terapii i wyborze właściwego protokołu.

Co warto przygotować przed kwalifikacją?

Nie trzeba przychodzić z segregatorem zawierającym historię całego życia.

Warto jednak mieć:

• aktualną listę przyjmowanych leków,
• dokumentację dotyczącą dotychczasowego leczenia,
• informacje o istotnych chorobach neurologicznych i psychiatrycznych,
• dokumentację implantów lub przebytych istotnych zabiegów, jeśli pacjent ją posiada.

I przede wszystkim warto niczego nie zatajać tylko dlatego, że wydaje się nieistotne.

Informacja o starym urazie głowy, wszczepionym urządzeniu, epizodzie utraty świadomości albo przebytym epizodzie maniakalnym może mieć dla bezpieczeństwa terapii znacznie większe znaczenie, niż pacjent przypuszcza.

Bez magii. Najpierw człowiek, później urządzenie

TMS jest zaawansowaną technologią, ale dobra terapia nie zaczyna się od parametrów zapisanych na ekranie urządzenia.

Zaczyna się od diagnozy, historii pacjenta i odpowiedzi na pytanie:

co chcemy osiągnąć i czy TMS jest właściwym narzędziem właśnie w tym przypadku?

W 4neuro właśnie dlatego kwalifikacja do TMS jest dwuetapowa.

Łączymy konsultację psychiatryczną z badaniem EEG, a dopiero po ich zakończeniu podejmujemy decyzję o rozpoczęciu terapii i doborze parametrów stymulacji.

Nie dopasowujemy człowieka do urządzenia. Dobieramy metodę i urządzenie do człowieka.